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Formulaire de demande

Ce formulaire est réservé aux assurés du département de la Seine-Maritime.

Vos CPAM de Seine-Maritime vous offrent dorénavant la possibilité d'adresser certains de vos documents (motif à choisir au niveau de la rubrique "sujet concerné"), nécessaires à l'instruction de votre dossier (merci de conserver les documents originaux), en complétant le formulaire suivant.
En cas de questions et/ou demandes de renseignement, nous vous invitons à vous connecter sur votre compte ameli (une réponse vous sera apportée dans un délai de 48 heures) ou à contacter le 3646.

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 *  Merci de saisir au moins l'un des 2 numéros de téléphone

Les documents que vous souhaitez nous adresser doivent impérativement être de taille inférieure à 5Mo et au format PDF.
S'ils ne le sont pas, nous vous invitons à télécharger l'utilitaire PDF Creator qui permet de convertir vos fichiers.
Vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien correspondant à votre usage : PDF Creator, Pdf Creator pour Android, PDF Creator pour iOS.

Si vous souhaitez prendre le(s) document(s) en photo depuis votre appareil mobile ou votre tablette, nous vous recommandons l'utilisation de l'outil CamScanner.
Il vous permettra d'enregister la photo directement au format pdf et avec une qualité facilitant le traitement de votre (vos) document(s).
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Je conserve le document original que je m’engage à fournir en cas de demandes des services de l’Assurance Maladie
Tout document sans rapport avec le sujet sélectionné ne sera pas exploité. Il devra être envoyé par courrier.

Un mail vous informera de la réception des documents.
Conformément aux dispositions du Règlement Européen sur la Protection des Données (RGPD), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi qu'un droit leur limitation. Ces droits s'exercent sur demande écrite adressée au Directeur de votre organisme de rattachement ou de son Délégué à la Protection des Données.

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